Intolérance à la lactose

L’intolérance au lactose est l’un des troubles digestifs les plus répandus au monde, et l’un des plus mal compris. Ce sujet nous touche de près : dans la famille d’Arnaud, le fondateur du Comptoir, il a fallu revoir toutes les habitudes de cuisine après un diagnostic d’intolérance au lactose. Dans cet article, nous vous expliquons simplement ce qu’est cette intolérance, ses différents types, comment elle se diagnostique, où se cache le lactose, et surtout comment continuer à bien manger, sans carence en calcium et sans renoncer à la gourmandise. Pour savoir ce qui se passe quand on ne respecte pas son intolérance, nous avons consacré un second article à cette question.

Mais qu’est-ce que l’intolérance au lactose ?

Le lactose est le sucre naturellement présent dans le lait des mammifères. Pour être absorbé, il doit être coupé en deux sucres plus simples, le glucose et le galactose, par une enzyme produite par la paroi de l’intestin grêle : la lactase.

L’intolérance au lactose survient lorsque la production de lactase est insuffisante. Le lactose non digéré poursuit alors sa route jusqu’au côlon. Là, deux phénomènes se produisent :

• ›il attire de l’eau dans l’intestin (effet osmotique), ce qui peut provoquer une diarrhée ;
• ›il est fermenté par les bactéries du côlon, qui produisent des gaz (hydrogène, gaz carbonique, parfois méthane) et des acides, à l’origine des ballonnements, des flatulences et des douleurs.

Les médecins distinguent la malabsorption du lactose (la lactase ne suffit pas, ce que montrent les tests) et l’intolérance proprement dite, c’est-à-dire la présence de symptômes. On peut avoir une malabsorption sans aucun symptôme si l’on consomme peu de lactose à la fois.

C’est une situation très fréquente. Selon une méta-analyse publiée en 2017 dans The Lancet Gastroenterology & Hepatology, environ deux tiers de la population adulte mondiale (68 %) présente une malabsorption du lactose. La fréquence varie énormément selon les origines : elle est faible en Europe du Nord, intermédiaire en France, avec un gradient du nord vers le sud, et très élevée en Asie de l’Est, en Afrique de l’Ouest ou chez les populations amérindiennes. Chez la plupart des mammifères, la lactase diminue naturellement après le sevrage : c’est en réalité la persistance de la lactase à l’âge adulte qui est une particularité génétique, apparue chez les peuples d’éleveurs.

Comprendre l’intolérance au lactose pour adapter son alimentation sans se priver

Symptômes

Les symptômes varient en fonction du niveau de lactase de chacun et de la quantité de lactose consommée. Ils apparaissent en général 30 minutes à 2 heures après l’ingestion. Les plus courants sont :

• ›des ballonnements et des gaz ;
• ›des douleurs ou crampes abdominales ;
• ›des gargouillements intestinaux ;
• ›une diarrhée, parfois acide et abondante ;
• ›des nausées, plus rarement des vomissements.

Bien qu’ils ne mettent pas la santé en danger et n’abîment pas l’intestin, ces symptômes ont un réel impact sur le bien-être et la vie sociale. Ils ne sont pas spécifiques : le syndrome de l’intestin irritable, une maladie cœliaque ou une infection digestive peuvent donner des signes très proches. C’est pourquoi il ne faut pas s’autodiagnostiquer.

À l’inverse, des boutons, de l’urticaire, un gonflement des lèvres, une gêne respiratoire ou des vomissements immédiats après la prise de lait ne relèvent pas de l’intolérance au lactose : ils évoquent une allergie aux protéines du lait, qui demande un avis médical rapide.

Types d’intolérance au lactose

On distingue trois grandes formes :

• ›L’intolérance congénitale : exceptionnelle, d’origine génétique, présente dès la naissance. Le nourrisson ne produit pas ou presque pas de lactase et ne peut pas digérer le lait maternel ni les laits infantiles classiques. Elle impose une préparation sans lactose sous surveillance médicale stricte. Elle est surtout décrite en Finlande.
• ›L’intolérance primaire : la plus courante, d’origine génétique également. La production de lactase diminue progressivement après la petite enfance, plus ou moins fortement selon les personnes. Elle se manifeste souvent à l’adolescence ou à l’âge adulte, ce qui explique qu’on puisse « devenir » intolérant en ayant toujours bu du lait enfant.
• ›L’intolérance secondaire : elle survient quand la paroi de l’intestin grêle est abîmée, par exemple après une gastro-entérite, en cas de maladie cœliaque non traitée, de maladie de Crohn, de parasitose comme la giardiase, ou après certains traitements. Elle est souvent temporaire : quand l’intestin cicatrise, la lactase revient.

La première version de cet article évoquait un rôle du stress. Pour être précis : le stress ne provoque pas de déficit en lactase, mais il peut accentuer la sensibilité digestive, notamment chez les personnes souffrant d’un intestin irritable, et donc rendre les symptômes plus gênants.

Comment puis-je savoir si j’ai une intolérance au lactose ?

Les symptômes apparaissent généralement après la consommation d’aliments contenant du lactose. En cas de doute, il est recommandé de consulter un médecin généraliste ou un gastro-entérologue. Plusieurs examens existent :

• ›le test respiratoire à l’hydrogène : c’est l’examen de référence. On boit une dose de lactose, puis on souffle dans un appareil à intervalles réguliers. Une élévation de l’hydrogène expiré signe la fermentation du lactose dans le côlon ;
• ›le test de tolérance au lactose : on mesure la glycémie après une prise de lactose. Si elle monte peu, c’est que le lactose n’a pas été digéré ;
• ›le test génétique : il recherche le variant associé à la persistance ou non de la lactase. Il indique une prédisposition, mais ne dit pas si les symptômes viennent bien du lactose ;
• ›le test d’acidité des selles : utilisé surtout chez les nourrissons et les jeunes enfants.

Le médecin propose aussi parfois un test simple d’éviction : supprimer le lactose pendant deux à quatre semaines, puis le réintroduire, en notant les symptômes. Cette démarche doit rester encadrée, surtout chez l’enfant, pour éviter des restrictions inutiles.

Où se cache le lactose ?

Tous les produits laitiers ne se valent pas. Voici des ordres de grandeur de teneur en lactose (pour 100 g ou 100 ml), qui varient selon les produits :

• ›lait de vache (entier, demi-écrémé ou écrémé) : environ 4,5 à 5 g ;
• ›lait concentré, lait en poudre : beaucoup plus, car ils sont concentrés ;
• ›crème fraîche : environ 2,5 à 3 g ;
• ›yaourt nature : environ 3 à 4 g, mais il est souvent mieux toléré, car ses ferments vivants contribuent à digérer une partie du lactose ;
• ›fromage blanc, petits-suisses : environ 3 g ;
• ›beurre : moins de 1 g ;
• ›fromages à pâte pressée cuite (comté, emmental, parmesan) : quasiment pas de lactose, à l’état de traces, car il disparaît pendant l’affinage ;
• ›fromages affinés à pâte molle (camembert, brie) : très peu.

Le lactose se cache aussi dans de nombreux produits transformés : purées et sauces industrielles, biscuits, charcuteries, plats préparés, pains de mie, chocolat au lait, et même certains médicaments, où il sert d’excipient. Lisez les listes d’ingrédients : « lait », « lactosérum », « petit-lait », « poudre de lait », « babeurre ». Les médicaments en contiennent souvent de très petites quantités, généralement bien tolérées ; parlez-en à votre pharmacien en cas de doute.

Le lait de chèvre et le lait de brebis contiennent eux aussi du lactose, en quantité comparable au lait de vache : ce ne sont pas des alternatives.

Conseils pour une vie saine avec l’intolérance au lactose

L’un des principaux défis de l’intolérance au lactose est la gestion de l’alimentation. Faut-il éviter complètement les produits laitiers ? Dans la très grande majorité des cas, non. L’Autorité européenne de sécurité des aliments (EFSA) a conclu en 2010 que la plupart des personnes intolérantes supportent jusqu’à 12 g de lactose en une prise, soit environ un bol de lait (250 ml), surtout s’il est consommé au cours d’un repas, et davantage lorsqu’il est réparti sur la journée.

Quelques règles pratiques :

• ›Fractionnez : de petites quantités réparties sur la journée passent mieux qu’une grande quantité d’un coup.
• ›Associez : le lait pris avec d’autres aliments est vidé plus lentement de l’estomac et mieux toléré qu’à jeun.
• ›Privilégiez les fromages affinés et les yaourts, naturellement plus pauvres en lactose ou mieux digérés.
• ›Utilisez les produits délactosés : le lait « sans lactose » est un lait de vache dont le lactose a été prédigéré par de la lactase. Il garde son calcium et ses protéines, avec un goût légèrement plus sucré.
• ›Pensez aux gélules de lactase pour les situations imprévues (restaurant, invitation) : vendues en pharmacie, elles apportent l’enzyme au moment du repas. Leur efficacité varie selon les personnes et les doses.
• ›Cuisinez avec des boissons végétales pour certaines recettes, en choisissant des versions enrichies en calcium.

Un diététicien peut vous aider à trouver votre seuil de tolérance et à construire une alimentation équilibrée sans restrictions inutiles. Et pour les gourmands, des recettes comme nos crêpes moelleuses sans lactose ou notre yogourt nature sans lactose prouvent qu’on ne renonce à rien.

Les yaourts et produits sans lactose permettent de garder le plaisir et le calcium des laitages

Intolérance au lactose et carence en calcium

Une question fréquente concerne le risque de manquer de calcium, en particulier chez les enfants et les adolescents, en évitant les produits laitiers. Le lactose lui-même n’empêche pas l’absorption du calcium : le vrai risque, c’est la suppression excessive des produits laitiers, qui sont en France la principale source de calcium. L’Anses fixe la référence nutritionnelle à environ 950 mg par jour pour un adulte de plus de 25 ans (1 000 mg entre 18 et 24 ans).

Il est donc essentiel de garder ou de trouver d’autres sources de calcium :

• ›les fromages affinés, très riches en calcium et quasiment sans lactose : 30 g de comté apportent environ 300 mg de calcium ;
• ›le lait et les yaourts sans lactose, qui gardent tout leur calcium ;
• ›les boissons végétales enrichies en calcium (les versions non enrichies en contiennent très peu) ;
• ›les sardines en conserve, consommées avec leurs arêtes ;
• ›certaines eaux minérales riches en calcium, à vérifier sur l’étiquette ;
• ›les amandes, le tofu (selon le coagulant utilisé), le chou kale, les légumes verts à feuilles et, dans une moindre mesure, le brocoli.

La première version de cet article citait aussi les œufs : ils en contiennent, mais peu, ce n’est pas une source majeure de calcium.

La vitamine D est indispensable à la bonne absorption du calcium. Nous expliquons leur relation dans vitamine D et calcium, comprendre la relation. La supplémentation en calcium ou en vitamine D doit être envisagée avec un professionnel de santé, surtout chez l’enfant.

Mythes et vérités sur l’intolérance au lactose

• ›Mythe : le lactose est une protéine. Vérité : c’est un sucre, le glucide naturel du lait. Les protéines du lait sont principalement la caséine et les protéines du lactosérum.
• ›Mythe : l’intolérance au lactose est une allergie. Vérité : l’allergie aux protéines de lait de vache est une réaction du système immunitaire, qui peut être grave et apparaît surtout chez le nourrisson. L’intolérance au lactose est un problème de digestion d’un sucre, sans réaction immunitaire. Un allergique doit éviter même les traces ; un intolérant supporte souvent de petites quantités.
• ›Mythe : les personnes intolérantes ne peuvent plus jamais consommer de produits laitiers. Vérité : la plupart tolèrent des fromages affinés, des yaourts et des produits sans lactose, ainsi qu’une petite quantité de lait au cours d’un repas.
• ›Mythe : toutes les intolérances au lactose sont identiques. Vérité : il en existe trois types, avec des causes différentes et des niveaux de gravité variés, et le seuil de tolérance change d’une personne à l’autre.
• ›Mythe : le lait sans lactose est un lait végétal. Vérité : c’est du lait de vache dont le lactose a été prédigéré. Il ne convient donc pas aux personnes allergiques aux protéines de lait ni aux végétaliens.
• ›Mythe : le lait de chèvre est une bonne alternative. Vérité : il contient presque autant de lactose que le lait de vache.

Lait, lait sans lactose ou boisson végétale ?

Le radar compare trois boissons que l’on trouve dans tous les supermarchés. Le lait de vache classique reste le plus complet en protéines et en calcium, mais il contient environ 5 g de lactose pour 100 ml. Le lait sans lactose garde les qualités nutritionnelles du lait avec un goût un peu plus sucré : c’est souvent la solution la plus simple au quotidien. La boisson végétale à l’amande enrichie en calcium est naturellement sans lactose, mais beaucoup plus pauvre en protéines, et son goût est très différent en cuisine. Lecture indicative, nutritionnelle et gustative.

Des idées gourmandes sans lactose

Vivre avec une intolérance au lactose, c’est aussi l’occasion de découvrir de nouvelles saveurs. Quelques idées de notre cuisine :

• ›une boisson amande-vanille maison : faites infuser une demi-gousse de vanille fendue dans 50 cl de boisson à l’amande enrichie, à feu très doux, 10 minutes, puis laissez refroidir avec la gousse ;
• ›un riz au lait de coco parfumé à la vanille ou à la cannelle, à la place du riz au lait classique ;
• ›un smoothie à la banane, aux fruits rouges et à l’acérola en poudre, avec une boisson végétale ou un yaourt sans lactose ;
• ›des desserts au chocolat noir, naturellement sans lait, comme notre fondant au chocolat sans gluten et sans lactose.

Le lait de coco se prête particulièrement bien aux desserts et aux currys : découvrez notre lait de coco à la vanille. Et pour en savoir plus sur l’acérola, ce petit fruit brésilien très riche en vitamine C que nous utilisons dans les smoothies, voici notre vidéo :

Et si l’on ne respecte pas son intolérance ?

C’est une question que l’on nous pose souvent : que se passe-t-il quand on fait un écart, ou quand on ignore complètement son intolérance ? La réponse courte : des symptômes digestifs désagréables, proportionnels à la quantité de lactose, mais pas de lésion de l’intestin. La réponse longue, avec les situations où il faut vraiment être vigilant (enfants, diarrhée, intolérance secondaire), est dans notre article que se passe-t-il si vous ne respectez pas votre intolérance au lactose ?

Si vous souffrez souvent de ballonnements sans savoir pourquoi, lisez aussi pourquoi les sodas, le lait et même le café peuvent causer des ballonnements.

Pour parfumer vos boissons et desserts sans lactose, nous vous conseillons nos gousses de vanille de Madagascar, notre extrait de vanille de Madagascar, notre cannelle de Madagascar et notre acérola en poudre.

Mon verdict : la vie au quotidien avec une intolérance au lactose

Voici mon évaluation, critère par critère.

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Pour aller plus loin

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